Uw gegevens

Uw polisnummer

Kenteken verzekerde voertuig
--

Naam

Voorletter(s)
    Man  Vrouw

Adres

Postcode, Woonplaats

Telefoon

E-mailadres

Schadegegevens
Schadedatum
--
 
Hoe bent u verzekerd?
WA
WA + beperkt casco
WA + volledig casco (all risks)
 
Heeft u via Bulle assurantiŽn een
verhaalsbijstanddekking?
Ja    Nee
 
Geschat schadebedrag

 
Door welke reden en waar is het voertuig beschadigd? 
Aanvinken wat van toepassing is, meerdere opties zijn mogelijk.
 
aanrijding
aanrijding met dieren
brand
hagel
storm
slippen
vandalisme / molest
inbraak / braak
diefstal met braak
diefstal partieel
omslaan
verkeer















Wie is volgens u aansprakelijk? 
niet bekend
tegenpartij 
verzekerde zelf
 

Gegevens reparateur

Naam

Adres

Postcode, Woonplaats
 

Telefoon

 

Wanneer staat het voertuig bij de reparateur?
reeds bij reparateur
voertuig staat voor expertise bij reparateur 
op datum --
Beknopte omschrijving toedracht / opmerkingen: